Como tratar as complicações da catarata traumática!!!

A cirurgia de catarata pode estar mais desafiadora, mas é possível apresentar bons resultados.

Sabe-se que o trauma ocular é associado às mudanças da catarata no cristalino. A lesão direta do cristalino pode ocorrer de modo penetrante ou por traumatismo contuso do globo ocular. Dependendo do tipo de opacificação do cristalino e do envolvimento do eixo visual, os sintomas são acentuados.

O tratamento dessas cataratas traumáticas pode ser agravado pela presença da diálise zonular pré-operatória, ruptura de cápsula posterior, trauma coexistente à íris ou córnea e pouca visualização devido à opacidade do meio. Esses fatores podem oferecer dificuldades para o êxito da remoção da catarata, provocando sinéquia, não dilatação da pupila, diálise intraoperatória, queda do núcleo, hifema ou perda de vítreo. Para que se ofereça a melhor visão possível ao paciente, a cirurgia de catarata em tais situações torna-se desafiadora, mas não impossível.

Nessa coluna, discutiremos as complicações da catarata traumática e tratamento da perfuração corneana com catarata.

Remoção de catarata primária ou secundária

Figura 1. Trauma penetrante na córnea com um corpo estranho intraocular e catarata traumática.

Imagens: Agarwal A

Há duas questões básicas relacionadas à cirurgia da catarata traumática: A remoção da catarata primária ou secundária deve ser realizada e, caso seja decidida a realização da intervenção, qual a técnica mais adequada? O tratamento conservador com preservação do cristalino é seguido especialmente para manter o potencial acomodativo em pacientes jovens, a menos que haja perda de visão significativa ou complicações que ponham em risco a visão, devido ao corpo estranho intraocular (Figura 1). Em olhos com lesões perfurantes, se o dano ao cristalino for visível e estendendo-se ao material cortical na câmara anterior, a remoção do cristalino é realizada ao mesmo tempo em que a reparação da laceração corneana, sendo o procedimento primário (Figuras 2a e 2b). A outra opção é o procedimento secundário, no qual a reparação da laceração corneana é realizada inicialmente, seguida pela remoção do cristalino com catarata, com ou sem o implante de LIO, após um curto intervalo de tempo.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia deve ser realizada sob anestesia peribulbar em adultos. Entretanto, a anestesia geral pode ser necessária em pacientes pediátricos não cooperativos e em lesões abertas do globo ocular.

Incisão e capsulorrexia

Uma incisão em túnel escleral ou em córnea clara pode ser realizada. Um túnel escleral de espessura parcial é criado a uma distância de 1,5 mm posterior ao limbo cirúrgico. A dissecção da esclera é avançada com uma lâmina crescente, em até 1,5 mm dentro do tecido corneano, a partir do limbo. A câmara anterior é alcançada com um cerátomo descartável de 2,8 mm a 3,2 mm. O viscoelástico é usado para manter a câmara anterior. A capsulorrexia é realizada como uma cirurgia de catarata de rotina com um cistótomo curvo de 26 G ou fórceps de capsulorrexia (Figuras 3a e 3b). Se houver uma ruptura pré-existente na cápsula anterior, pode-se completá-la acompanhando a margem. O azul de Trypan é usado para corar a cápsula em cataratas brancas, o que torna o procedimento simples. Em uma cápsula anterior fibrótica e espessa, as tesouras Vannas podem ser necessárias para realizar inicialmente a abertura da cápsula.

Remoção do cristalino

Uma cânula Simcoe pode ser usada para aspirar cataratas moles. Entretanto, cataratas espessas necessitam de definições de aspiração e vácuo da facoemulsificação. As cataratas de membrana espessa podem ser removidas após um corte inicial com tesouras Vannas, seguido de remoção manual com fórceps. Outra opção é remover a membrana com um cortador de vitrectomia. A extração da catarata extracapsular com implante de LIO primário também pode ser realizada de modo seguro, mesmo em olhos com catarata traumática. Após a capsulotomia, a incisão límbica pode ser estendida e o núcleo pode ser fornecido com uma lente Vectis. A lensectomia e a vitrectomia via pars plana com implante de LIO é outra opção que pode ser realizada como procedimento primário.

Figura 2. A: Reparo da perfuração corneana com fio de náilon 10-0. B: Porta principal criada com cerátomo para remoção da catarata.

Figura 3. A: Siderose com catarata B: A capsulorrexia é completada com fórceps.

Falha zonular existente, deformidades da pupila

Deve-se tomar cuidado, especialmente na realização das etapas de capsulorrexia e remoção cortical, para não enfraquecer ainda mais o suporte zonular já comprometido. Se uma diálise zonular for observada durante a cirurgia, pode-se usar os anéis de tensão capsular para estabilização.

A sinéquia posterior preexistente com uma pupila miótica pode ser liberada com visco-cânula. Entretanto, em casos difíceis, pode-se realizar a esfincterotomia. Uma pupila sem dilatação pode ser aumentada com retratores ou ganchos de íris. O anel de Malyugin é um novo dispositivo de dilatação que tem sido usado para dilatar a pupila no intraoperatório. Em olhos com miose intra-operatória que apresentam ruptura da cápsula posterior, pode-se implantar uma LIO com expansão de pupila através do método do anel de Malyugin modificado por Agarwal.

Implantação de LIO

Na presença de ruptura da cápsula posterior com um saco capsular perfeito, a LIO pode ser colocada no saco. Para uma pequena ruptura da cápsula posterior, sem perda de vítreo, e um bom saco capsular, uma LIO dobrável pode ser colocada. Uma LIO colada pode ser realizada em casos de cápsula posterior deficiente.

Resultado do pós-cirúrgico

As razões mais comuns para a visão pós-cirúrgica diminuída são cicatriz corneana, cicatriz retiniana ou pucker macular. A opacificação da cápsula posterior também pode ocorrer. Há uma incidência mais alta de uveíte e captura óptica em olhos com LIO posicionada no sulco do que com uma LIO na bolsa.

Conclusão

Se a lesão do cristalino for clara e extensa com material cortical na câmara anterior, que possa causar a PIO aumentada ou reação inflamatória grave, a remoção do cristalino deve ser realizada ao mesmo tempo em que o reparo da laceração corneana. A remoção secundária do cristalino pode ser indicada em casos de trauma corneano grave com edema evidente.